Contoh Surat Pernyataan

  Contoh Surat Pernyataan

Baiklah, disini saya akan Bagikan tentang cara membuat surat pernyataan. langsung saja di bawah ini..

 

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

         Nama                                       : ACHMAD MARZUKI

         Tempat/Tanggal Lahir                : Jombang, 18-12-1984

         Pekerjaan                                 : Tukang/ Buruh Tani

         Alamat                                      : Jl. KH. Hasyim As'ari. Mojowarno Jombang

        Dengan ini saya memohon kepada Bapak Gubernur dan Bapak Wakil Gubernur Jawa Timur untuk membantu saya dalam hal bantuan rumah disebabkan rumah saya yang di Jombang telah rusak dan tidak layak di tempati lagi, istri saya pun tidak berani tinggal karena kondisi rumah tersebut. Dan sekarang saya menumpang di rumah anak di Madiun.
Saya memohon dengan ini dikarenakan saya adalah anak dari Panglima Wahab al. Panghab (Perintis Kemerdekaan). Saya anak dari istri ke 5 yaitu “Ali Mas'ud Bin Rusdi”, dan saya anak sulung dari 4 bersaudara. Dan sekarang saya tinggal berdua dengan adik saya yang di Nganjuk. Kami semuanya 12 bersaudara dengan ibu yang berbeda, saudara saya yang lainnya telah meninggal dunia. Sekarang saya tinggal berdua dengan adik saya, adik saya yang di Sigli sudah mendapatkan rumah bantuan di sana. Maka dengan ini saya memohon kepada Bapak Gubernur dan Bapak Wakil Gubernur agar sudi kiranya membantu saya juga.



              Mengetahui                                                                      Jombang, 05 Juli 2014
       Jombang Jawa Timur                                                                              

            Hormat saya




(                                               )                                                                         

              ACHMAD MARZUKI